Información General
Nombre comercial de la Empresa:____________________________
Dirección Postal:_________________________________________
Dirección Física: _________________________________________
Dirección (E-Mail):_______________________________________
Teléfono___________ Seguro Social Patronal_________________
Fax: ______________
Representante autorizado a comparecer o negociar a nombre de la Empresa:
_________________.
Representante autorizado a firmar contratos:____________________
Presidente o Gerente General _______________________________
Gerente de Servicios al equipo__________________________
Bienes y/o servicios que ofrecen:
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__________________________________
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Localización de almacenes o planta de producción___________________
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Términos de entrega__________________________________________
F. O. B.___________________________________________________
Otra Información Solicitada
Referencias Comerciales:
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Referencias Bancarias:
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Referencias de Servicio o lista de contratos con Agencias de Gobierno de los últimos tres años.
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Detallar empleados y equipo con que cuentan para la prestación de los servicios.
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Tiempo que lleva la compañía establecida en el lugar
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Número y fecha de otorgación del permiso de uso. (Someter copia)
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Número y Fecha de la Patente Municipal otorgada (Someter Copia)
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Número de Póliza de Seguro, Compañías Aseguradoras, cubiertas y fecha de vigencia. (Someter copia).
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Horario de trabajo
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Métodos usuales de trabajo (Describa)
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Garantía que Ofrece:
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Área en pies cuadrados de las facilidades
Oficina _______________________
Almacén______________________
Estacionamiento _______________
Centros disponibles para prestar el servicio que ofrecen:
Localización Dirección Años en el Lugar
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Estados Financieros (Someter Copia)
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Certificación de Incorporación del Departamento de Estado (Someter Copia)
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Junto a la entrega de este formulario entregará copia de las siguientes
Certificaciones:
- Certificación de Deuda del Departamento de Hacienda – En caso de tener deuda enviará evidencia de pago o evidencia de plan de pago aceptado por el Departamento de Hacienda.
- Certificación del CRIM
- Certificación del Fondo del Seguro del Estado
- Certificación de Radicación de Planillas
- Certificación de “Good Standing” del Departamento de Estado
- Certificación del Departamento del Trabajo y Recursos Humanos
- Certificación de Estado de Cumplimiento de ASUME
- Resolución Corporativa
- Certificado de Elegibilidad Registro Unico de Suplidor
Certifico que toda la información suministrada en todos y cada uno de los documentos que incluimos es correcta.
Firma:________________________ Nombre en letra de Molde
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